Başvuru formu
KVKK BAŞVURU FORMU
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır.), KVK Kanunu’nun 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.
KVK Kanunu’nun 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Dr. Sibel AKINCI ‘ ya, bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
Bu çerçevede “yazılı” olarak yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
• Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile
• Noter vasıtasıyla,
• Başvuru Sahibi tarafından 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle tarafımıza iletilebilecektir.
Aşağıda yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.
| BAŞVURU YÖNTEMİ |
BAŞVURUNUN YAPILACAĞI ADRES
|
BAŞVURU GÖNDERİMİNDE BELİRTİLECEK BİLGİ |
Şahsen başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek Kimliğini tevsik edici belge ile Başvurması)
|
288/4 Sok. Mansuroğlu Mah. Park Office No:16 Kat:4 Daire:35 Bayraklı/İzmir |
Zarfın Üzerine “kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında Bilgi talebi” yazılacaktır. |
Noter vasıtasıyla tebligat yöntemi. |
288/4 Sok. Mansuroğlu Mah. Park Office No:16 Kat:4 Daire:35 Bayraklı/İzmir |
Zarfın Üzerine “kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında Bilgi talebi” yazılacaktır. |
1-“Güvenli elektronik imza” ile İmzalanarak kayıtlı Elektronik Posta (KEP) yoluyla başvuru yöntemi. |
info@drsibelakinci.com |
E-postanın konu kısmına “kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi talebi” yazılacaktır. |
| 2- Dr. Sibel AKINCI’ ya daha önce bildirilen ve sistemde kayıtlı bulunan elektronik posta adresinizden başvuru yöntemi. |
info@drsibelakinci.com |
| |
Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler belirlendikten sonra, bu yöntemler üzerinden başvuruların ne şekilde alınacağı ayrıca duyurulacaktır.
Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz (30) gün içinde yanıtlandırılacaktır. Yanıtlarımız KVK Kanunu’nun 13. maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.
- Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri:
İsim |
|
Soy İsim |
|
TC Kimlik Numarası |
|
Telefon Numarası |
|
E-posta:
(Size Daha Hızlı Yanıt Verebileceğiz.) |
|
Adres
|
|
- Lütfen Dr. Sibel AKINCI İle Olan İlişkinizi Belirtiniz. ( İş Ortağı, Çalışan Adayı, Eski Çalışan, Üçüncü Taraf Firma Çalışanı Gibi)
☐ Hasta/E
☐ Ziyaretçi
☐ İş Ortağı/Çözüm Ortağı/Danışman
☐ Diğer(Açıklayınız) :
|
Eski Hastayım.
Hizmet aldığınız tarihi yandaki boş alana yazınız. |
|
Daha önce tedavi gördüm.
İlgili tarihi yandaki boş alana yazınız. |
|
Eski Çalışanıyım. Lütfen
Tarih ve Pozisyon Bilgisini
yandaki boş alana yazınız. |
|
| İş Başvurusu/Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım. İlgili tarihi yandaki boş alana yazınız. |
|
| Diğer: |
|
- Lütfen KVK Kanunu Kapsamındaki Talebinizi Detaylı Olarak Belirtiniz:
………………………………………………………………………………….......………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
- Lütfen Başvurunuza Vereceğimiz Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemini Seçiniz:
☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)
☐ Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)
İşbu başvuru formu, Dr. Sibel AKINCI ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa Dr. Sibel AKINCI tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Dr. Sibel AKINCI ‘ nun ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Dr. Sibel AKINCI, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.
BAŞVURAN KİŞİSEL VERİ SAHİBİ
ADI SOYADI :
BAŞVURU TARİH :
ADRESİ :
İMZA :
